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最高賠付4582萬元!海南去年保險業理賠典型案例曝光
椰網 記者劉寧玥 2021-03-15 08:50

  3月14日,海南省保險行業協會發布2020年海南保險業理賠典型案例,向消費者普及金融保險知識,引導金融消費者樹立正確的金融消費理念,提高依法維權意識。

  此次發布的理賠典型案例共26件,包括服務創新案例5件、財產險案例13件、人身險案例8件,涵蓋農業保險、扶貧保險、責任保險、重大疾病保險、意外傷害保險、大病醫療保險等多個險種,個案賠付金額從1萬多元至4000多萬元不等。案例中,最高賠付金額為4582萬元,投保險種為天然橡膠價格(收入)保險。

  全文如下:

  服務創新案例

  案例一

  承保公司:平安保險集團、陽光保險集團、中國人壽海南省分公司、太平洋產險海南分公司、國壽財險海南省分公司

  投保險種:新冠肺炎醫護人員保險

  賠付金額:累計225萬元

  案例摘要:

  2020年初,新型冠狀病毒肺炎疫情暴發,平安保險集團、陽光保險集團、中國人壽海南省分公司、太平洋產險海南分公司、國壽財險海南省分公司紛紛響應,向海南省抗擊新型冠狀病毒肺炎一線醫護人員贈送保險,保險責任范圍包括因新型冠狀病毒肺炎導致的身故和全殘。2月23日,瓊中縣陽江醫院D醫生不幸感染新冠肺炎去世;25日,5家保險公司聯合向其家屬給付225萬元保險金。

  案例點評:

  面對這場突如其來的新冠疫情,醫療戰線的醫護人員積極投入防控阻擊戰斗中,海南省5家保險公司免費向醫護人員贈送保險。事故發生后,海南保險業積極響應,快速賠付,積極履行社會責任,充分體現了海南保險業“守信用、擔風險、重服務、合規范”的行業核心價值理念。

  案例二

  承保公司:國壽財險海南省分公司

  投保險種:海南省特種藥品費用醫療保險

  賠付金額:9.66萬元(預計總賠付金額為57.97萬元)

  案例摘要:

  2020年9月,L先生購買了海南省特種藥品費用醫療保險(簡稱“樂城特藥險”),保障范圍為被保險人初次確診罹患條款所附清單中疾病且使用到藥物,保險公司根據條款約定進行賠償。10月初L先生入院就醫經檢查后確診罹患肺腺癌,醫生建議使用清單藥物英飛凡-度伐利尤單抗注射液治療,根據L先生的病情,藥物費用預計一年高達57.97萬元。經核實屬于保險責任,截至2020年底,保險公司累計支付4次藥物費用理賠款9.66萬元。

  案例點評:

  “樂城特藥險”是在政府相關職能部門的指導下,由國壽財險、人保財險共同承保,借力海南自貿港建設與樂城特許政策推出的一款“免體檢、低保費、高保障”普惠海南的境內外特種藥品費用補償型醫療保險,年繳保費29元,最高保額100萬元。海南居民可以在使用國內未上市的國外抗癌新藥時,補足醫保報銷外的其他藥品費用,真正解決本地患者“買藥難、買藥貴、用藥難”的現實問題。

  案例三

  網絡配圖

  承保公司:太平洋產險海南分公司、人保財險海南省分公司、陽光財險海南省分公司、大地保險海南分公司共保

  投保險種:防貧綜合保險

  賠付金額:7.59萬元

  案例摘要:

  2020年防貧綜合保險落地海南,為海南省農村人口因病、因災、因意外導致其家庭返貧致貧提供救助保障。2020年4月,文昌市某村的F先生確診為消化道出血,住院醫療費用總額26萬元,醫療費自付部分8.91萬元,致使其家庭重新陷入困境。保險公司調查核實后確認F先生因病導致其家庭可能返貧致貧,符合理賠救助金支付條件,2020年11月保險公司向F先生支付救助金7.59萬元。

  案例點評:

  2020年是全面打贏脫貧攻堅戰收官之年,為了鞏固海南脫貧攻堅成果,徹底打贏脫貧攻堅戰,在海南省委省政府和海南省農業保險工作領導小組的大力支持下,保險公司創新金融保險手段,為約369.8萬海南農村居民提供三大返貧致貧因素(因病、因災、因意外)的保障,真正使防貧綜合保險成為鞏固脫貧攻堅最后的一道防線,有效防止海南農村居民因病返貧致貧,得到了政府和海南農村居民的認可。

  案例四

  網絡配圖

  承保公司:中國人壽海南省分公司

  投保險種:海南省城鄉居民大病補充高額醫療保險

  賠付金額:55萬元

  案例摘要:

  2020年1月,H先生投保海南省城鄉居民大病補充高額醫療保險,保費25元/年。2020年1月至2020年7月期間,H先生多次因急性T淋巴細胞白血病住院治療,2020年10月通過微信渠道提出理賠申請,經審核屬于保險責任,保險公司向H先生給付醫療保險金55萬元。

  案例點評:

  海南省城鄉居民大病補充高額醫療保險是在2019年12月由政府主導推出的普惠型商業醫療補充保險,有效銜接社會基本醫保,是在基本醫療和大病保險保障的基礎上,對高額醫療費用進行再次補償,具有保費低、保障高的特點。該險種的推出,在一定程度上緩解了城鎮居民的大額醫療費用負擔,構建起“基本+大病+大病補充高額”的多層次醫療保障體系,是一項惠民、利民、便民的民生工程。

  案例五

  承保公司:平安養老保險海南分公司

  投保險種:城鄉居民大病保險

  賠付金額:25.28萬元

  案例摘要:

  2019年7月25日至2019年12月19日,被保險人因缺氧缺血性腦病就醫治療,醫療費用總計29.51萬元。在此次就醫之前,社會基本醫保補償額度已全部用完,因此醫療費用的合規部分全部納入大病保險范疇。被保險人為建檔立卡貧困戶,根據政策規定,從2019年9月1日起,全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線,本次醫療費用先由醫療機構墊付,2020年6月,保險公司根據保險合同條款,將大病醫療補償款項25.28萬元支付給醫療機構。

  案例點評:

  城鄉居民大病保險,是政府購買服務,由商業保險公司承辦的大病醫療保險,該保險有效彌補了基本醫療保障水平低、人民群眾大病醫療費用負擔重的缺陷,是基本醫療保障支付的拓展和延伸,是對大病患者發生高額醫療費用給予進一步的保障,對建立健全多層次醫療保障體系起了積極推動作用。對于罹患重大疾病的人民群眾來說,尤其是建檔立卡貧困戶,城鄉居民大病保險能夠解決他們就醫難、就醫貴的問題,從一定程度上避免“因病致貧、因病返貧”的情況發生。

  財產險案例

  一、車險篇

  案例六

  網絡配圖

  承保公司:平安財險海南分公司

  投保險種:交強險、機動車輛商業保險

  賠付金額:56.34萬元

  案例摘要:

  2020年3月30日,Z女士駕駛被保險車輛至儋州市某中學大門時,與L先生駕駛的無牌摩托車發生碰撞,由于L先生醉酒且未佩戴安全頭盔超速行駛,而Z女士左轉未讓直行車先行,交警認定按同等責任處理。L先生經搶救無效次日死亡,經保險公司與死者家屬、客戶以及交警大隊多方協調溝通,核算賠付金額100.68萬元,保險公司按責任比例賠付死者家屬56.34萬元。

  案例點評:

  從2020年1月1日起,按照海南省高級人民法院《關于統一全省人身損害賠償糾紛案件賠償標準的意見(試行)》的規定,人身損害賠償案件中不再區分受害人戶籍及住所地、收入等因素,死亡賠償金、殘疾賠償金統一按照海南省上一年度城鎮居民人均可支配收入標準計算。道路交通事故導致死亡案件,死亡賠償金僅僅只是受害人人身損害賠償中的一部分,其他賠償費用還包括了喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、醫療費等等,這些費用加起來將超過100萬且越來越高,這筆巨款將對責任方及其家庭帶來沉重的負擔。對機動車車主而言,交強險僅僅只能提供一個基本保障需求,無法滿足交通事故中一個重傷或者死亡傷害案件的補償,因此,在購買保險時一定要購買充足的保額,商業三者險至少需要100萬以上才能實現最基本的保障。2020年商業車險改革后,普通家用非新車的商業三者險50萬、100萬、200萬保額其保費相差不過200-300元,但保障程度截然不同。如果車主不投保商業三責險,往往會因為一個交通意外導致車主傾家蕩產,提醒廣大車主切不可因小失大,商業三者保險是必然選擇。

  案例七

  承保公司:大家財險海南分公司、人保財險海南省分公司

  投保險種:機動車輛商業保險、交強險

  賠付金額:大家財險1.83萬元、人保財險1.88萬元

  案例摘要:

  被保險人L先生因發生事故后將被保險車輛送到4S店由于理賠款未確定導致無法提車。保險公司經核查發現標的車分別在人保財險和大家財險購買了商業車險。根據《保險法》第五十六條的規定:各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。經承保的兩家公司協商之后,兩家公司分別向被保險人進行了賠付。

  案例點評:

  重復保險,是指投保人以同一保險標的、同一可保利益同時向兩個或兩個以上的保險公司投保,保險金額總和超過保險標的的保險價值。重復保險的各保險公司賠償保險金的總和不得超過保險價值。此案中,由于二手車輛在轉讓過程中,轉讓人未及時向保險公司變更車輛保險的被保險人,而導致受讓人為車輛重復投保商業車險。根據重復保險的補償原則,已承保的兩家保險公司應按照事故車輛的損失額度按比例承擔賠償金額,且賠償總和不能超過車輛的實際損失,即使重復投保,被保險人也不可因此額外獲利。提醒廣大消費者在購買二手車時應詳細了解商業險的投保情況,及時變更投保人被保險人,避免脫保、重復投保。

  二、農險篇

  案例八

  網絡配圖

  承保公司:人保財險海南省公司、太平洋產險海南分公司、平安財險海南分公司、大家財險海南分公司共保

  投保險種:天然橡膠價格、收入保險

  賠付金額:4582萬元

  案例摘要:

  2020年天然橡膠價格、收入保險在全省范圍內進行承保,保險期均為一年,全省承保戶數為98628戶,累計風險保額13.96億元,當橡膠實際市場價格低于約定目標價格時即視為觸發保險責任。保單約定周期依次到期,正在進行賠付。截至2021年2月,保險公司已賠付4582萬元,賠付農戶27923戶次。

  案例點評:

  天然橡膠價格保險穩定了膠農的收入,提高了膠農發展橡膠生產的積極性。“膠農通”在橡膠智能平臺基礎上加載農行惠農通,在收膠終端對膠農信息及時的核驗和整合,讓稱膠、記賬、膠款支付全流程電子化操作,讓理賠精準高效。該項目總共涉及全省1000余個收膠點,已完成全省8萬余戶膠農的信息錄入工作。

  案例九

  承保公司:太平洋產險海南分公司

  投保險種:芒果重大災害保險

  賠付金額:43.46萬元

  案例摘要:

  2020年11月15日,被保險人L先生向保險公司報案,稱受臺風“環高”影響,其種植的8300株芒果樹受損嚴重。經核定7243株芒果樹無法控梢催花,保險公司賠付被保險人43.46萬元。

  案例點評:

  芒果大災保險是對自然災害(臺風、暴雨、冰雹、洪水等合同中載明的保險責任)造成被保險果樹無法開花結果提供成本保障。保險公司還在主險的基礎上開發了陰雨天氣附加保險,將單位保額從100元/株提高至120元/株,擴大了芒果保險保障范圍也提高了保障水平,為芒果種植產業的穩定發展提供強力保障。

  案例十

  承保公司:人保財險海南省分公司

  投保險種:蔬菜價格指數保險

  賠付金額:4067萬元

  案例摘要:

  2020年蔬菜價格指數保險分別在澄邁、???、三亞、瓊海、文昌、昌江、五指山、萬寧等8個市縣開展,投保的戶數為22119戶,投保面積為19.24萬畝,提供風險保障4.18億元,當海南省發改委發布的日平均價低于保險合同約定的目標價格時觸發保險責任。截至2020年底,保險公司已賠付4067萬元,受益戶次7184戶。

  案例點評:

  蔬菜價格指數保險是政府主導引入的保險保障機制,作為增加農戶應對市場價格風險能力的一種手段,為保障海南省熱帶特色高效農業的發展做出了積極貢獻,其穩定了蔬菜生產價格、穩定了農民收入、穩定了蔬菜種植面積。由于蔬菜目標價格保險具有保本保底效應,農戶種菜積極性不斷提高。自2016年??谠圏c蔬菜價格保險以來,大部分菜農的種植面積保持了穩定或較快增長,使保險“穩定器”的作用充分彰顯。

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  三、財產險篇

  案例十一

  承保公司:太平洋產險海南分公司

  投保險種:航空器綜合險

  賠付金額:489.98萬元

  案例摘要:

  2020年1月13日,海南某航校的飛機在轉場訓練飛行途中遇到嚴重積冰,在返場途中失聯,之后確認墜毀,飛機上一名教員和兩名學員喪生及該飛機受損。該事故屬于保險合同責任,保險公司共計賠付489.98萬元,其中人員傷亡賠付200萬元,機身損失賠付289.98萬元。

  案例點評:

  保險公司克服疫情影響,積極與被保險人溝通開展查勘工作,并第一時間履行了賠付義務,一定程度上撫慰了死者家屬,緩解了被保險企業的資金壓力,對被保險企業發展起到了保駕護航的作用。

  四、責任險篇

  案例十二

  承保公司:人保財險海南省分公司

  投保險種:社會治安綜合保險

  賠付金額:11.16萬元

  案例摘要:

  2020年2月28日,海南某縣政法部門為全縣47.91萬人購買了社會治安綜合保險。2020年3月6日、12日,居民Y和L分別在兩起危害公共安全事件中,受到嚴重傷害,康復及治療花費大額費用。經核實屬于保險責任范圍,保險公司對兩起事故分別支付賠款5.58萬元。

  案例點評:

  社會治安綜合保險是由政府購買服務,當群眾因遭受盜竊、自然災害、公共突發事件等遭受人身傷害、財產損失時,保險公司根據保險合同約定給予理賠,事故賠償限額人均8萬元。該險種把社會治安綜合治理工作職能和群眾財產保障功能相結合,是保險政企聯動、精準扶貧、為民辦實事的有效體現,有利于提高群眾安全感、幸福感以及維護社會的公平穩定。

  案例十三

  承保公司:國壽財險海南省分公司

  投保險種:校(園)方責任保險

  賠付金額:25萬元

  案例摘要:

  2019年8月,某教育部門為轄區內各學校投保校(園)方責任險。2020年4月23日W中學一名學生發生墜亡事故。經核實屬于保險責任范圍,保險公司賠付25萬元。

  案例點評:

  校(園)方責任保險,主要是為了加強校園風險管理,保障師生合法權益,降低學校安全責任風險,化解學校與學生方因事故引發的矛盾與糾紛。學生自我安全保護能力有限,安全隱患難以根除,尤其是復雜的社會治安狀況給教育教學的安全帶來了潛在的威脅。學校和學生的安全事故時有發生,影響了正常的教育教學秩序和社會的穩定。開展校(園)方責任保險,對于積極預防、妥善處理學生事故,保障學生和學校的合法權益,維護正常的教育教學秩序,具有重要意義。

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